警惕医保诈骗：哪些行为涉罪及如何辩护

诈骗金额达到50万元即构成数额特别巨大，行为人可能面临十年以上有期徒刑。而在骗取医保基金的案件中，涉案金额一般较大，很容易达到司法解释设定的50万元标准。也就是说，行为人一旦涉嫌骗取医保基金，可能面临十年以上的有期徒刑。但并不意味着骗取医保必然遭受严厉的制裁。由于诈骗罪的立案标准较高，在认定上往往会存在一些争议，这无疑给行人带来巨大的辩护空间。

哪些群体或行为可能涉嫌医保类诈骗罪？

根据两高一部2024年2月28日发布的《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》，定点医药机构（医疗机构、药品经营单位）以非法占有为目的，实施下列行为之一，骗取医疗保障基金支出的，对组织、策划、实施人员，依照刑法第二百六十六条的规定，以诈骗罪定罪处罚；同时构成其他犯罪的，依照处罚较重的规定定罪处罚：

（1）诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；

（2）伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息、检测报告等有关资料；

（3）虚构医药服务项目、虚开医疗服务费用；

（4）分解住院、挂床住院；

（5）重复收费、超标准收费、分解项目收费；

（6）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；

（7）将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；

（8）其他骗取医疗保障基金支出的行为。

该解释又规定，行为人以非法占有为目的，实施下列行为之一，骗取医疗保障基金支出的，依照刑法第二百六十六条的规定，以诈骗罪定罪处罚：

（1）伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息、检测报告等有关资料；

（2）使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药；

（3）虚构医药服务项目、虚开医疗服务费用；

（4）重复享受医疗保障待遇；

（5）利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品、医用耗材等，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益；

（6）其他骗取医疗保障基金支出的行为。

值得一提的是，参保人员个人账户按照有关规定为他人支付在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用，不属于第（2）项规定的冒名就医、购药。

从上述规定可以看出，医院的负责人、医生、会计、医疗器械销售者、药品销售员等都有可能是医保诈骗罪的主体。

二、相关案例

2012年2月至2014年5月期间，钟某娟以替病人买药的方式骗取医保基金，钟某娟或者其联系对接的特病病人以虚报用药量的方式从医生处获取处方，再由钟某娟持特病病人的医保卡和处方。在其药房内，按照处方上的用药量刷卡购买特病药品，扣留虚报的药品，然后将扣留的药品进行出售，获取非法获利211万。最终法院以诈骗罪判处钟某娟有期徒刑十一年。

本案在立案后，钟某娟很快便签署了认罪认罚具结书，并在审判阶段主动退赃并缴纳罚金。显然，这两个动作直接将钟某娟非法占有的目的予以固定。但在二审时，钟某娟提出其仅是代病人买药，并不构成犯罪。笔者在翻阅判决书时发现，在认定其犯罪金额时，并未将骗取的金额和病人实际消费的金额进行区分，导致最终认定的金额为特别巨大达到211万，从而失去了罪轻辩护的空间。对于已固定的事实，二审法官已失去了改判的理由。

三、骗保型诈骗罪的辩护要点

（一）主观上并不知情，只是根据领导指示履行工作职责。首先要分析行为人是否具有认知能力或者认知可能，如果根本就没有认知能力自然应当排除。如果没有证据显示行为人参与了医保诈骗的策划或实施，同时行为人能够提供相应的证据证实其无渠道获取诈骗的事实。比如，医院的会计，能够提供聊天记录或者会议纪要，说明只是按照领导的要求进行履行职责，主观上缺乏诈骗的故意。其次行为人的客观行为并不异常。只是领取正常的报酬，并未获取诈骗赃款的分配。

（二）虽然有多开，但不能证明是“虚开”。由于医疗用药和医疗检查属于专业操作，多开药品或检查并不意味着虚开，即便是过度检查也很难证明属于没有必要的检查，实际上治疗中，过度检查的现象比比皆是。比如一旦涉及住院就需要对全身进行检查。这种检查是必要的还是属于虚设的，需要专业的鉴定机构进行鉴定。实际上，即便是专业的医疗专家也很难给出明确的定论。

（三）从因果关系入手，医保的损失与行为人无关。行为人的行为与诈骗结果无关，也就是即便缺少行为人的行为，诈骗结果一样能实现。比如，行为人只是按照要求提交了医保核销材料，而对于医保材料的真实性并没有审核的义务或者审查的能力。医保诈骗是由其他人员的独立行为导致的结果，与行为人无关，也就是说行为人的行为并未促进或者强化诈骗结果的发生。

（四）从证据上入手，通过排除非法证据，否定案件事实的成立。骗取医保基金的金额是认定诈骗罪的关键。但此类数据比较庞大，真实的虚假的往往会混为一谈。如果缺乏细致的分析，很容易造成数额认定上的不准确，从而导致量刑畸高。医保诈骗一般涉及的人员较多，对于普通员工，仅凭证人证言是不能定罪量刑的，必须有完整的证据链来证明犯罪事实的存在。比如在某大型医保诈骗案件中，虽然有证言和医生的口供证实医生曾参与开设虚假的就诊病例，但细心的辩护人发现，在就诊病历上并没有医生的签字，从而否定医生参与诈骗。

（五）提供证据，自己的行为系胁迫所为。法律规定胁从犯可以减轻或免除处罚。实习医生等在工作中如果被胁迫参与骗取医保的，可以据此请求从轻处理。行为人可以通过证人证言、录音、聊天记录等，证实系被胁迫参与了犯罪，从而证实在犯罪中主观恶意较小，迫于无奈，且在胁迫解除后并未继续参与犯罪，或者在一段时间后，离开了原来的工作岗位等。